Din fødselsdato og år, du er født, f.eks. 25.03.1972

Er du underbens- eller lårbensamputeret? Dobbeltfemuramputeret? Underarmsamputeret? Skriv gerne, hvor du er amputeret - det er valgfrit.

Ved familiemedlemskab kan du tilføje dine familiemedlemmer her

Vi viderestiller dig til indtastning af kortoplysninger og trækker betalinger automatisk fra dit betalingskort så længe aftalen er aktiv. Vi sender dig en email hver gang med en kvittering. Du kan altid opsige i selvbetjeningen.

Dankort VISA Mastercard Maestro JCB