Din fødselsdato og år, du er født, f.eks. 25.03.1972
Er du underbens- eller lårbensamputeret? Dobbeltfemuramputeret? Underarmsamputeret? Skriv gerne, hvor du er amputeret - det er valgfrit.
Ved familiemedlemskab kan du tilføje dine familiemedlemmer her
Vi tilmelder dig til Betalingsservice og trækker betalinger automatisk så længe aftalen er aktiv. Du kan altid opsige i selvbetjeningen. Vi skal bruge dit CPR-nummer/kontooplysninger:
For en virksomhedskonto: indtast CVR-nummer
Vi viderestiller dig til indtastning af kortoplysninger og trækker betalinger automatisk fra dit betalingskort så længe aftalen er aktiv. Du kan altid opsige i selvbetjeningen.
Bestil