Din fødselsdato og år, du er født, f.eks. 25.03.1972
Er du underbens- eller lårbensamputeret? Dobbeltfemuramputeret? Underarmsamputeret? Skriv gerne, hvor du er amputeret - det er valgfrit.
Ved familiemedlemskab kan du tilføje dine familiemedlemmer her
Vi tilmelder dig til Betalingsservice og trækker betalinger automatisk så længe aftalen er aktiv. Vi skal bruge dit CPR-nummer/kontooplysninger:
For en virksomhedskonto: indtast CVR-nummer
Vi viderestiller dig til indtastning af kortoplysninger og trækker betalinger automatisk fra dit betalingskort så længe aftalen er aktiv. Vi sender dig en email hver gang med en kvittering.
Bestil